BỘ Y TẾ
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
|
Số: 18/2021/TT-BYT |
Hà Nội, ngày 16 tháng 11 năm 2021 |
|
KT. BỘ TRƯỞNG
|
BỘ/SỞ ....................................Tên cơ sở: .................................... |
PHIẾU TỔNG HỢP THEO DÕI
|
1. Họ và tên: .................................... |
2. Ngày, tháng, năm sinh: …/…/…… |
3. Giới tính: □ Nam □ Nữ |
4. Số CCCD/CMND/ID/Hộ chiếu: ..................... |
5. Địa chỉ hiện tại: ............................................................................................................ |
|
6. Điện thoại liên hệ: ................................. |
7. Email (nếu có): .................................... |
8. Họ tên người nhà: ............................... |
9. Điện thoại liên hệ: .................................... |
10. □ Là người tự nguyện đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy, theo Đơn đề nghị ngày ... tháng ... năm |
11. □ Được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy theo Giấy đề nghị số ...../.......... ngày ... tháng ... năm ......... của Công an .......................12. Thời gian tiếp nhận Giấy đề nghị: …/…/…… |
13. Tiếp nhận người cần xác định tình trạng nghiện ma túy: ... giờ..., ngày .... tháng ... năm ....... |
|
14. Địa điểm tiến hành xác định tình trạng nghiện ma túy:□ Ngay tại cơ sở y tế □ Địa điểm khác: ........................................................................ |
TT |
Tiêu chuẩn(Viết chữ có, hoặc không vào các ô tương ứng) |
Có (*) |
Không |
1. |
Ham muốn mạnh mẽ hoặc cảm giác bắt buộc phải sử dụng chất ma túy |
|
|
2. |
Khó khăn trong việc kiểm soát các hành vi sử dụng ma túy về mặt thời gian bắt đầu, thời gian kết thúc hoặc mức sử dụng |
|
|
3. |
Có hiện tượng dung nạp với chất ma túy |
|
|
4. |
Ngày càng trở nên thờ ơ với các thú vui hoặc sở thích khác do sử dụng chất ma túy |
|
|
5. |
Tiếp tục sử dụng ma túy mặc dù đã biết về các hậu quả có hại của chất ma túy |
|
|
6. |
Có trạng thái cai ma túy (hội chứng cai ma túy) khi ngừng hoặc giảm sử dụng chất ma túy |
|
|
Tổng số tiêu chuẩn: |
|
|
|
Ngày .... tháng .... năm .............
|
BỘ/SỞ ..........................................Tên cơ sở: .................................... |
PHIẾU THEO DÕI
|
STT |
Các triệu chứng của trạng thái cai(Viết chữ có, hoặc không vào các ô tương ứng) |
Ngày 1 |
Ngày 2 |
Ngày 3 |
1 |
Cảm giác thèm chất ma túy |
|
|
|
2 |
Ngạt mũi hoặc hắt hơi |
|
|
|
3 |
Chảy nước mắt |
|
|
|
4 |
Đau cơ hoặc chuột rút |
|
|
|
5 |
Co cứng bụng |
|
|
|
6 |
Buồn nôn hoặc nôn |
|
|
|
7 |
Tiêu chảy |
|
|
|
8 |
Giãn đồng tử |
|
|
|
9 |
Nổi da gà hoặc ớn lạnh |
|
|
|
10 |
Nhịp tim nhanh hoặc tăng huyết áp |
|
|
|
11 |
Ngáp |
|
|
|
12 |
Ngủ không yên |
|
|
|
|
Ngày .... tháng .... năm .........
|
BỘ/SỞ ..........................................Tên cơ sở: .................................... |
PHIẾU THEO DÕI
|
STT |
Các triệu chứng của trạng thái cai(Viết chữ có, hoặc không vào các ô tương ứng) |
Ngày 1 |
Ngày 2 |
Ngày 3 |
Ngày 4 |
Ngày 5 |
1 |
Ngủ lịm hoặc mệt mỏi |
|
|
|
|
|
2 |
Chậm chạp hoặc kích động tâm thần vận động |
|
|
|
|
|
3 |
Cảm giác thèm khát chất kích thần |
|
|
|
|
|
4 |
Tăng khẩu vị |
|
|
|
|
|
5 |
Mất ngủ hoặc ngủ nhiều |
|
|
|
|
|
6 |
Có các giấc mơ kỳ quặc khó hiểu |
|
|
|
|
|
|
Ngày .... tháng .... năm .........
|
BỘ/SỞ ....................................Tên cơ sở: .................................... |
PHIẾU THEO DÕI
|
STT |
Các triệu chứng của trạng thái cai(Viết chữ có, hoặc không vào các ô tương ứng) |
Ngày 1 |
Ngày 2 |
Ngày 3 |
Ngày 4 |
Ngày 5 |
1 |
Kích thích, giận dữ hoặc gây hấn |
|
|
|
|
|
2 |
Căng thẳng hoặc lo âu |
|
|
|
|
|
3 |
Rối loạn giấc ngủ (mất ngủ hoặc ác mộng) |
|
|
|
|
|
4 |
Chán ăn hoặc giảm cân |
|
|
|
|
|
5 |
Đứng ngồi không yên |
|
|
|
|
|
6 |
Giảm khí sắc |
|
|
|
|
|
7 |
Có ít nhất 01 trong các triệu chứng sau: đau bụng, run rẩy, vã mồ hôi, sốt, ớn lạnh, đau đầu |
|
|
|
|
|
|
Ngày .... tháng .... năm .........
|
Địa chỉ: Tầng KT - Tòa nhà 21T1 - Khu đô thị Hapulico - 83 Vũ Trọng Phụng - Thanh Xuân - Hà Nội.
Email: phongchongmatuy.vn@gmail.com | Facebook: Viện PSD